姓名：

性别：

年龄：

月份：

老人初始状态：□高血压   □糖尿病   □心脑血管疾病   □老年痴呆   □中风偏瘫

              □行动迟缓□口齿不清□耳聋           □肢体受损   □卧床

          □其他：

康复内容 (依据初次评估结果确定重点训练的项目为：)

一、肢体康复 :□手关节及肌力    □脚关节及肌力    □体位转移    □步行    □站立

二、心理康复：□沟通交流        □益智游戏        □娱乐活动    □亲情关怀

三、分项康复：

1.运动能力：□穿针引线 □穿珠子   □折纸 □跳绳 □拍球 □俯卧撑   □引体向上

2.感知能力：□注视物体 □追视移动物体 □分辨味道 □分辨气味 □分辨常见生活环境声音 

3.认知能力：□认识物体 □物品配对 □认识物体关系 □认识颜色 □认识形状   □分辨颜色

□认识蔬菜,水果等食品 □知道天气情况 □点数     □认识时间 □认识钱币

4.语言交往能力：□知道自己、父母的名字 □服从简单指令 □表达需求 □说简单的短句

             □语言交流             □书写基本能力

5.生活自理能力:□洗澡 □洗衣服 □洗被褥 □叠衣物 □整理床铺 □认识环境 □打扫卫生 

6.社会适应能力:□知道自己 □认识熟悉的人 □认识家庭环境 □知道居家安全

           □认识公共设施             □参加集体活动 □懂得安全常识

辅助器具

□助行器        R□艾灸器   □上下肢脚踏车 £□上肢牵引器 R□ 肩关节太极揉推器           □脚踝关节矫正鞋 □手脚健腹器□跳绳         □神灯理疗仪    □跑步机                            □握力器/球      □手指木插板康复器            □神经触觉康复球                     R□足底穴位按摩康复器          □手功能螺母康复器□棋牌类

康复计划：□每日一次       □每日两次      □每周一次

时间：    □五分钟         □十分钟        □十五分钟

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每月康复结果评估：